집수리 신청서 

세대주 성명

  (□남, □여)

생년월일

휴대전화

연락번호

                □자택  □직장

주    소

새주소 :

세대유형

□노인  □장애인  □소년소녀가장  □조손가정  □한부모가정  □일반  □단독    

현주거형태

□자가   □전세   □보증부월세   □무보증부월세   □무료임차   □기타:

□보증금(￦      원)     □월세 (￦      원)                      

생활유형

□수급자   □차상위   □저소득가구(최저생계비 200%이내)  

의료보장

□의료보호1종     □2종     □차상위특례      □직장의료보험      □지역의료보험  □보험금연체 현황(연체   개월 / 연체금액 ￦      원)

장애여부 

□없음    □있음 

장애유형/등급

        /

가족관계, 생활현항

및

집수리 

요청 내용

지원(추천)

기관현황

기 관 명

담당자명

연락번호

집수리 신청서를 위와 같이 제출합니다.

 (사)전북주거복지센터 귀중